第８章　左室肥大のベクトル心電図

1. 左室肥大ベクトル心電図の成り立ち
　　左室肥大が起こると左室心筋は厚さを増し、その興奮には右室よりも長時間を要する。そのためにＱＲＳ環後半は主として左室興奮のみにより作られ、反対側心室（右室）の起電力による中和が消失するため、ＱＲＳ環後半は肥大左室側、すなわち左後上方に著しく偏位する。下図は前面図における左室肥大時のＱＲＳ環形成の過程を示す。

　QRS環後半は肥大した左室側、すなわち左後上方に偏位し、前面図ＱＲＳ環は８字型、さらには反時針式に回転するようになる。前面図ＱＲＳ環最大ベクトルの角度が＋４０度より大きい（より立位をとる）にもかかわらず、前面図ＱＲＳ環が明らかに反時針式回転を示す場合は左室肥大を考える。
　Ｔ環は正常例では左前下方に向かうが、左室肥大の進行と共に右前方に向かうようになる。このような場合、ＱＲＳ環は原点に帰らずにＴ環に移行し、open QRS loopを示し、右前上方に向かう明らかなＳＴベクトル（Ｊベクトル）を作る。かくして、ＱＲＳ環は左後方、Ｔ環は右前方に向かい、ＱＲＳ−Ｔベクトル夾角は拡大し、典型的な左室肥大のベクトル心電図を作る。

２．左室肥大のベクトル心電図所見

　左室肥大のベクトル心電図の特徴は下記の如くである。
　　　１）　最大ＱＲＳベクトルの増大、
　　　２）　最大ＱＲＳベクトルの左後方への偏位、
　　　３）　前面図ＱＲＳ環の反時針式回転、
　　　４）　Ｔ環の前（右）方への偏位、それに伴うＱＲＳ−Ｔベクトル夾角の拡大。

　上記のベクトル心電図所見は、左室肥大時の一般的所見であるが、基礎疾患による血行動態的負荷様式の相違により、異なった特徴的所見を示す。左室の血行動態的負荷様式としては、左室収縮期性負荷（systolic overloading )と左室拡張期性負荷（diastolic overloading)がある。このような血行動態的負荷を起こす基礎疾患としては次のようなものがある。

　３．左室収縮期性負荷のベクトル心電図所見
　　左室収縮期性負荷のベクトル心電図所見の特徴は次の如くである。
　　　　１）　右前方に向かうＱＲＳ環初期ベクトル（初期中隔ベクトル）の減少、
　　　　２）　最大ＱＲＳベクトルの大きさの増大、
　　　　３）　最大ＱＲＳベクトルの左後方への偏位、
　　　　４）　Ｔ環およびＳＴベクトルの右前方への偏位とＱＲＳ−Ｔベクトル夾角の拡大、
　　　　５）　右後方に向かうＱＲＳ環終末部の消失。

　　下図 (A) は高血圧症 （３３歳、男性）のベクトル心電図である。水平面図で右前方に向かうＱＲＳ環初期中隔ベクトルは減少している。ＱＲＳ環は左後方区画に大きく描かれている。前面図ＱＲＳ環は細長いが、反時針式に回転し、左側面図でもＱＲＳ環の後方偏位が著しい。Ｔ環は著しく前方に偏位し、ＱＲＳ−Ｔベクトル夾角は拡大傾向を示す。

　　ベクトル心電図診断：左室肥大（収縮期性負荷）

Ａ

　下図（Ｂ）は２７歳、男性、高血圧例のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環初期ベクトルは減少している。前面図ＱＲＳ環は８字型回転を示す。最大ＱＲＳベクトルは左後下方に向かう。　open　ＱＲＳ環を示し、右方に向かうＳＴベクトルを認める。Ｔ環は右前方に向かい、ＱＲＳ−Ｔベクトル夾角は１８０度に近い拡大を示す。
　ベクトル心電図診断：左室肥大、冠不全（左室収縮期性負荷）

Ｂ

　下図（Ｃ）は３０歳、男性、高血圧例のベクトル心電図である。前面図ＱＲＳ環は反時針式に回転し、ＱＲＳ環後半は左上方にある。水平面図で右前方に向かう初期中隔ベクトルは著しく減少し、前面図ＱＲＳ環は反時針式に回転して著しく左後方に偏位した最大ＱＲＳベクトルに達する。Ｔ環は右前方に向かい、３投影面共に１８０度に近いＱＲＳ−Ｔベクトル夾角の拡大を示し、左室の収縮期性負荷に典型的な所見を認める。
　ベクトル心電図診断：左室肥大、冠不全（左室収縮期性負荷）

Ｃ

４．左室の拡張期性負荷のベクトル心電図所見
　　左室の拡張期性負荷を起こす疾患の際には、次のような特徴的ベクトル心電図所見を示す。
　　　　１）　QRS最大ベクトルの大きさの増大と左後方への偏位、
　　　　２）　右前方に向かうＱＲＳ初期ベクトルの増大（初期中隔ベクトルの増大）、
　　　　３）　水平面図ＱＲＳ環の８字型回転、
　　　　４）　ＳＴベクトルは左前方に偏位するが、Ｔ環は正常方向（左前方）にとどまり、ＱＲＳ−Ｔベクトル夾角は拡大しない。
　　　　５）　ＱＲＳ環遠心脚（または起始部）は求心脚よりも刻時点の密集を示し、ＱＲＳ環最大ベクトル到達時間が遅延する。

　下図（Ｄ）は、大動脈弁閉鎖不全症（３０歳、男性）のベクトル心電図である。前面図ＱＲＳ環は反時針式に回転し、ＱＲＳ環前半（遠心脚）は後半（求心脚）に比べて刻時点がやや密集している。前面図、水平面図で最大ＱＲＳベクトルは左後方に向かい、大きさが増大している。Ｔ環は正常方向（左前下方）に向かう。
　ベクトル心電図診断：左室肥大（左室拡張期性負荷）

Ｄ

　下図（Ｅ）は13歳、男性、大動脈弁閉鎖不全症のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環初期ベクトルは少し大きさを増して右前方に向かい８字型回転を示す。前面図ＱＲＳ環は８字型に回転し、主部は反時針式に回転している。QRS環前半（遠心脚）は後半（求心脚）に比べて刻時点の密集を示す。
　ベクトル心電図診断：左室肥大（左室拡張期性負荷）

Ｅ

　下図（Ｆ）は１７歳、男性、大動脈弁閉鎖不全症のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環は８字型回転を示し、末梢のＱＲＳ環主部は時針式に回転している。前面図ＱＲＳ環は８字型に回転している。最大ＱＲＳベクトルは左後下方に向かう。Ｔ環は左方に向かい、QRS/T比は正常範囲内にある。ＱＲＳ環前半（遠心脚）は後半（求心脚）に比べて刻時点の密集を示す。
　ベクトル心電図診断：左室肥大（左室拡張期性負荷）

Ｅ

　下図（Ｆ）は心室中隔欠損症の４歳、女児のベクトル心電図である。水平面図のＱＲＳ環起始部（遠心脚）は右前方に著しく増大し、正常例と同様に反時針式に回転して左後方の最大ＱＲＳベクトルに達している。前面図ＱＲＳ環起始部は著しく右方に向かい、反時針式に回転している。
　ベクトル心電図診断：左室肥大（左室拡張期性負荷）

Ｆ

　下図（Ｇ）は動脈管開存症（７歳、男児）のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は大きく右前方に突出し、反時針式に回転し、著しく左後方に偏位した最大ＱＲＳベクトルに達している。前面図ＱＲＳ環起始部は著しく右上方に突出し、反時針式に回転している。Ｔ環は大きさ・方向共に正常である。
　ベクトル心電図診断：左室肥大（左室拡張期性負荷）

Ｇ

　下図（Ｈ）はＶａｌｓａｌｖａ洞動脈瘤右室内破裂（３９歳、女性）のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は右前方に向かった後、方向を転じて反時針式に回転し、左後方の最大ＱＲＳベクトルに達している。Ｔ環は大きく、左後下方に向かい、ＱＲＳ−Ｔベクトル夾角の拡大はない。
　ベクトル心電図診断：左室肥大（左室拡張期性負荷）、右室負荷

Ｈ

５．血行動態的負荷様式とベクトル心電図所見との関連
　　上述した如く、基礎疾患による左室の血行動態的負荷様式の相違によりベクトル心電図が特徴的所見を示すことは明らかであるが、両者の関係は絶対的なものではない。すなわち、最初は血行動態的負荷様式が左室の収縮期性負荷であっても、心臓負荷が増大して機能不全に陥ると、左室は拡張し、拡張期性負荷所見が加わる。また、左室の拡張期性負荷疾患においても、代償不全が起こると収縮期性負荷が加わる。このように収縮期性負荷と拡張期性負荷とは確然と区別し得ない場合が多い。とはいえ、両者に典型的なベクトル心電図所見の存在も明らかであり、このようなベクトル心電図所見を認めた場合は、ベクトル心電図所見から左室の血行動態負荷様式、ひいては基礎疾患を推測することが出来る場合も多い。

６．左室肥大のベクトル心電図診断基準
　左室肥大のベクトル心電図診断基準が諸家により提唱されているが、上述の如く血行動態的負荷様式により異なるため、画一的な基準を示すことは困難であり、ベクトル心電図法においては波形に基づく診断（pattern　diagnosis)が重要である。しかし、血行動態的負荷様式の如何にかかわらず。ＱＲＳ最大ベクトル増大は左室肥大の重要なベクトル心電図所見である。戸山は、ＱＲＳ最大ベクトルの大きさおよび水平面図最大Ｔベクトルの方向の変化（前方偏位）に関し、下記のような基準を提唱している。これらの内、何れか１項目を満たせば左室肥大ありと診断する。
　　１）　水平面図の主ＱＲＳベクトル＞２．０ｍＶ、
　　２）　水平面図最大Ｔベクトルの角度＞７０度。
　主ＱＲＳベクトルとは、水平面図ＱＲＳ環の内、最も左方に張り出している点のベクトルのことである。下図は水平面図における最大ＱＲＳベクトル、半面積ベクトルおよび最大左方ベクトルを示す。戸山がいう水平面図主ＱＲＳベクトルは、下図の最大左方ベクトルと同一である。また、半面積ベクトルとは、各投影面（この場合は水平面図）においてＱＲＳ環の面積を二分するベクトルのことである。

Ａ：最大ＱＲＳベクトル 　Ｂ：半面積ベクトル 　Ｃ：最大左方ベクトル

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