第39例 両脚ブロック(右脚ブロック+左脚前枝ブロック)、冠不全

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第39例
症例:74歳、男性
臨床的事項:年来、高血圧と糖尿病があり、治療を受けている。しかし、現在の血圧 はなお160/96mmHgで、糖尿病のコントロール状態もヘモグロビンA1c値が7.3%と不十分な状態である。
下図は本例の心電図である。

質問:
 1.リズムは?  
 2.QRS軸は?  
 3.QRS間隔は?  
 4.QRS波形の特徴的所見は?  
 5.ST-T部に異常所見があるが、これは一次性ST-T変化か?あるいは、二次性ST-T 変化か?  
 6.以上を総合して、本例の心電図診断は?  
 7.本例は、今後の経過観察において、どのようなことに注意して経過を観察するべきか?(本例の予後を考える上で、どのような病態への進展を危惧するべきか?)

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第39例解説

 1.リズムは?:洞調律。

 2.QRS軸は?:著明な左軸偏位。

 3.QRS間隔は?:≧0.12秒ですから、完全脚ブロックがあります。

 4.QRS波形の特徴的所見は?
  V1のQRS波形がrsR' 型を示し、V1での心室興奮時間がV6のそれに比べて遅延しているので、完全右脚ブロックと診断されます。V2のQRS波形もRSR'型を示しています。このV1, 2のR'波、第1誘導、、V5, 6のS波, aVRのlate R波は、何れも遅れて 起こった右室興奮を反映しています。  

 肢誘導が著明な左軸偏位を示していますが、これは左脚前枝ブロック (left anteriro fascicular block, LAFB)の所見です。V1, 2のT波が陰性ですが、遅延した 右室興奮を表す波の反対側に向かう場合(例えば、V1,V2のlate R波が陽性であるか ら、これらの誘導で陰性に描かれる場合)は心室内興奮伝導異常(脚ブロック)に伴 う変化ですから二次性変化であり、心筋傷害の反映ではありません。  

 しかし、第1、2誘導;aVF誘導、V4-6のST低下; V5, 6の−/+型の二相性T波は異常 所見で、一次性ST-T変化と考えられ(右室興奮を表すS波と同方向の偏位を示してい るため)、心筋傷害(冠不全)の表現です。  本例は、完全右脚ブロック兼左脚前枝ブロック、すなわち両脚ブロック (bilateral bundle branch blcok, BBBB)と診断されます。  

 5.ST-T部に異常所見があるが、これは一次性ST-T変化か? あるいは二次性ST-T 変化か?  上述の理由により、一次性ST-T変化で、心筋傷害の反映です。  

 6.以上を総合して、本例の心電図診断は?   
 従って、本例の心電図診断は下記のようになります。    
   1) 洞調律    
   2) 左軸偏位    
   3) 両脚ブロック(完全右脚ブロック+左脚前枝ブロック)    
   4) 冠不全  

 7.本例では、今後の経過観察において、どのようなことに注意して経過を観察するべきか?(本例の予後を考える上で、どのような病態への進展を危惧すべき か?)
  本例は両脚ブロックがあるため、完全房室ブロックを起こしやすい状態にあると 考えられます。この型の両脚ブロックから完全房室ブロックないしアダムス・ストー クス症候群への移行率は10−17%と報告されています。

 従って、本例の経過観察 に際しては、失神発作, faintnessなどの脳血流障害による症状が出現しないかどう かに注意し、少なくとも1年に1度は心電図、ホルター心電図などによる経過観察を 行う必要があります。また、高血圧、糖尿病、高脂血症などの基礎疾患があれば、そ れらをきちんと治療して正常化を図っておかなくてはなりません。

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