症例１４の解答

　Ｖ１のＱＲＳ波がｒｓｒ’Ｓ’型を示す76歳男性

胸痛発作の９か月後の心電図

　心電図所見：�V誘導ＱＲＳ波は，結節を伴うQS型を示し、�U，�V,　aVF誘導に冠性Ｔ波があり，陳旧性下壁梗塞症野所見を示す。

　　しかし，この心電図を示した目的はＶ１のＱＲＳ波をどのように解釈するかという点にある。Ｖ１のＲ波は分裂し，ｒｓｒ’Ｓ’型を示す。この所見に対して，「不完全右脚ブロック」と診断する人が多いのではないかと思う。しかし，不完全右脚ブロックにしてはＶ６のＳ波の幅が狭く，スラーもない。

　実は，下壁梗塞例で，Ｖ１のＱＲＳ波が，本例のようにrSr'型，あるいはrsr'S'型などの不完全右　ブロック類似所見を示した場合は、常に下壁梗塞に加えて，高位後壁梗塞の合併を考えねばならないことをしてきしたいために本例を提示した。下図に本例のベクトル心電図とその拡大トレース図を示す。尚，ベクトル心電図に馴染みが薄い方々もおられると思うので，正常ベクトル心電図を同時に例示する。

　下図のベクトル心電図の所見は次の如くである。

　前面図(F)のＱＲＳ最大ベクトルが水平位をとるにもかかわらず，ＱＲＳ環は時針式に回転し，ＱＲＳ環初期上方時間は0.25秒を越えており，下壁梗塞を示唆する所見と考えられる。水平面図ＱＲＳ環は時針式に回り（正常は反時針式），ＱＲＳ環の前方偏位がある。これは，後方から前方に向かう梗塞ベクトルの圧迫によるＱＲＳの変形で，高位後壁梗塞の合併を示す。
　ベクトル心電図診断：下後壁梗塞症（陳旧性）　

正常ベクトル心電図

　　正常ベクトル心電図では，前面図ＧＲＳ環は心臓の位置により種々の回転方向を示す。すなわち，水平位であれば反時針式，垂直位であれば時針式，その中間では８字型回転に回転する。しかし，水平面図および左側面図は，正常例では全例でＱＲＳ環およびＴ環共に反時針式回転を示す。

　しかるに，症例１４のベクトル心電図では，水平面図ＱＲＳ環が時針式に回転し，後方成分が著しく少なく，ＱＲＳ環前半は後方から前方に向かうベクトル（高位後壁梗塞の梗塞ベクトル）により著しく前方に偏位している。この所見は高位後壁梗塞を示す所見である。　

　高位後壁梗塞症では，典型的にはV1，2誘導で，�@高いＲ波，�AＳＴ低下，�B左右対称的な高い尖ったＴ波（陽性冠性Ｔ波）の２所見を示す。しかし，実際には，このような例よりも，症例１４に示したような，一見，不完全右脚ブロックに類似した所見を示す場合が多いことを注意する必要がある。

　下図に，下壁梗塞症に合併した高位後壁梗塞症の他の例の心電図とベクトル心電図を示す。この例のＶ１の所見は，症例１４の心電図所見と極めて類似していることが分かる。

	�U，�V,aVFに異常Ｑ波と冠性Ｔ波とがあり，陳旧性下壁梗塞があることは明らかである。 　Ｖ１のＱＲＳ波はrsr's'を示す。これは不完全右脚ブロック所見ではなく，高位後壁梗塞の合併を示す。
	前面図および左側面図ＱＲＳ環は著しく上方に挙上し，下方からの梗塞ベクトルの圧迫によるＱＲＳ環の変形を示す。 　 　水平面図ＱＲＳ環は時針式に回り，後方から前方に向かうベクトル（梗塞ベクトル）によるＱＲＳ環の変形を示す（高位後壁梗塞）。

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