症例　１０

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　症例：８４歳，男性
　主訴：呼吸困難
　現病歴：４か月前，呼吸困難があり，耳鼻科を受診し喉頭癌の診断を受けた。その後，心電図異常（完全右脚ブロック，心房性期外収縮）および高血圧.(170/90mmHg)をしてきされ，徳島大学第二内科外来で経過観察を行うこととなった。外来経過観察中，肺炎を発症したため，入院の上，抗生薬による治療を受け，解熱したが心不全によると思われる呼吸困難が持続した。


　現症：脈拍数 50/分，血圧 140/64mmHg,貧血（ー）。心尖部に１～２度の駆出性収縮期性雑音を聞く。
　主要検査所見：尿：正常。末梢血：白血球6,300，赤血球324万，ヘモグロビン10.6g,ヘマトクリット30.2%,　血液像：正常。肝機能：正常。総コレステロール247mg/dl,　中性脂肪　68mg/dl。HDL　58m/dl,　ＢＵＮ34mg/dl,　クレアチニン1.3mg/dl,　尿酸8.3mg/dl。血清電解質：Ｎａ　138，Ｋ　4.5,　Cl　104mEq/L、　Fe　６５μg/dl，　空腹時血糖 115mg/dl,　FDP　５μg/ml。　　血液ガス：ｐＨ　7.42,　PO2　68mmHg,　PCO2　36mmHg,　HCO3－ 24mmol/Ｌ，　BE　０，動脈血酸素飽和度　94%。

入院時の胸部Ｘ線写真および肺炎発症前の心電図を下に示す。

本例の入院時胸部X線写真（肺炎像） 本例の肺炎発症前の標準誘導心電図
入院時胸部Ｘ線写真 肺炎発症前の心電図（４月２５日）

　この心電図では，洞調律で，ＱＲＳ軸は正常軸で，ＱＲＳ間隔が延長し，Ｖ１のＱＲＳ波はrsR’型を示し，１V5,6に幅広いＳ波,aVRに幅広いｌａｔｅ　Ｒ'波を認め，完全右脚ブロックの所見を示す。Ⅱ,aVF,では，ＳＴ低下はないが，扁平に経過し，やや急峻にＴ波に移行しており，冠不全の可能性も示唆される。

　本例のその後の心電図経過を下図に示す。左は肺炎発症８日目の心電図，右は肺炎消褪後の心電図である。

肺炎発症８日後の心電図 肺炎快復後の心電図
肺炎発症８日後の心電図（５月２０日） 肺炎快復後の心電図（６月２２日）

　上図左の肺炎発症８日後の心電図では，V4-6のＲ波の減高が著しく，ことにＶ４の其れが著明で,V4-6のＳＴ部はドーム状の上昇を示し、陰性Ｔ波に移行している。これらの所見は左室前壁の著しい起電力の減少を反映する所見であり，心筋梗塞を疑わせる所見である。
　上図右の肺炎消褪後の心電図では，B3-6のＲ波の振幅は大分増大し，肺炎発症前の心電図に近づいている。しかし，Ⅱ，Ⅲ，aVF,V3-6などの諸誘導で左右対称的な陰性Ｔ波（冠性Ｔ波）を示す。

　心電図のこのような一連の経過を，どのように解釈するべきか？

症例１０の解答