心房負荷

１．正常P波

　　1.右房興奮と左房興奮
　
　心房負荷を考える前に、正常Ｐ波の性質について理解しておく必要があります。心房の興奮は洞結節から始まりますが、洞結節は右房内にあるため、心房興奮はまず右房興奮から始まります。ついで興奮は右房と左房を連絡する心房内興奮伝導路であるBachamann（バツハマン）束を通って左房に伝達されます。

　従って、Ｐ波は下図のように３部から構成されます。すなわち前1/3は右房興奮、中央1/3は左右両房の興奮，後1/3は左房興奮で構成されます。下図右は１ｍＶ＝１６ｃｍ（通常感度の１６倍に増幅）の感度で、1000mm/秒（通常の４倍）の速度で記録した�U誘導心電図Ｐ波です。

　正常拡大記録心電図で見たＰ波（�U誘導）の上行脚および下降脚にはこの図のようにそれぞれ各１個の結節ないしスラーを認めます。この上行脚の結節は左房興奮の開始、下降脚の結節は右房興奮の終了を反映しており、右房・左房を分けて診断することができます。このようなＰ波上行脚および下降脚の結節（スラー）は、通常の心電図記録でも注意深く観察すると認めることが出来る場合が多くあります。 

Ｐ波の模型図（Ａ）と�U誘導Ｐ波の拡大高速記録心電図（Ｂ） Ｐ波の上行脚・下降脚には結節があり、前者は左房興奮開始、 後者は右房 興奮終了を示す。

　下図は、正常例の標準12誘導心電図の拡大高速記録心電図です(1mV=16mm,　100mm/秒）。�U誘導の上行脚・下降脚の結節（スラー）の位置はほぼ同じ高さですが，�T、V5,6誘導では左房成分；V1では右房成分が強調されて認められます。  

標準誘導心電図の高速拡大記録 　　　　（感度１６倍、速度４倍） 　�U誘導では左・右興奮を反映するスラー の高さはおなじである。心起電力の左方 成分を反映する�T、Ｖ５，６誘導では左房 成分強調され、右方成分を反映するＶ１，２ では右房成分が強調されている。

２．Ｐ波の正常値　
　　Ｐ波の幅、振幅、角度の正常値を下表に示します。
　　1)　Ｐ波の幅の正常値（秒）  

　２）Ｐ波振幅の正常値（mm）  

　３）Ｐ軸の正常値  

Ｆｒａｎｋ誘導ベクトル心電図における最大Ｐベクトルの方向、 平均±２×標準偏差

　以上を総括しますと、Ｐ波の幅は０．１２秒以上を病的拡大（左房負荷）、振幅は２．５ｍｍ以上を病的増大（右房負荷）と診断してよいと思われます。Ｐ波は心房筋の脱分極に相当し、心室興奮について言えばＱＲＳ波に相当します。心室興奮の再分極（興奮消退）を表すＴ波に相当する波は心房興奮についてはどの波に相当するのでしようか？
　
　心房興奮における再分極波（心室のＴ波に相当する波）は心房性Ｔ波と呼ばれ、Ｐ波にすぐ引き続いて現れ、ＳＴ部の前半まで続いています。下図に心房性Ｔ波とその時間的関係を示します。  

第一度房室ブロック例の 拡大高速心電図 Ｐ波に続いて心房性Ｔ波(Ta波）を認める。	心房性Ｔ波と心室群との時間的関係を示す模型図 （Zimmerman)

２. 左房負荷

　左房負荷の際の心電図変化としては、下記の所見が認められます。 

　１．Ｐ波の幅の増大：＞０．１２秒以上の場合には左房負荷と診断されます。
　２．Ｐ波の振幅増大：左房負荷時にも増大するが、むしろ右房負荷所見として重要です。
　３．Ｐ軸の左軸偏位：左房負荷時には、Ｐ軸は左軸偏位を示しますが、この所見のみにより左房負荷を診断することは適当でありません。むしろ左房負荷の補助所見と考えるのが妥当です。この際、Ｐ平均軸の左軸偏位の場合もありますが、Ｐ終期ベクトルの左軸偏位のみを認める場合もあります。

　４．Ｐ軸の後方回転：胸部誘導におけるＰ波移行帯の後方偏位として示されます。下表に胸部誘導におけるＰ波移行帯の出現率を示しますが、V1を越えた左方の誘導にＰ波移行帯（二相性Ｐ波）を見る頻度は正常例では１％のみですので、このような所見を認めた場合は左房負荷の可能性が強いと考えられます。

胸部誘導におけるＰ波移行帯波形（二相性Ｐ波）の出現率

　５．僧帽性Ｐ波と肺性Ｐ波（P mitrale　と　P pulmonale)  

A:僧帽性Ｐ波 ：Ｐ波の幅が広く、第１，第２誘導に結節ないしスラー 　　があり、Ｐ軸の左軸偏位を認める。 Ｂ：肺性Ｐ波 ：第２，第３誘導のＰ波が高く、尖鋭で、Ｐ軸の右軸偏位 　　を 認める。

６．Ｐ　terminaｌ　force増大
　Ｖ１のＰ波が二相性ないし陰性を示す場合、陰性相の幅（秒）と振幅(mm)との積を「Ｐ　terminaｌ　force」とよび、この絶対値が≧０．０４の場合は左房負荷と診断します。これは左房拡大のため、心房起電力が左後方に偏位することの表現です（Ｐ軸の後方回転、Ｐ軸の時針式回転）。  

Ｐ　terminaｌ　forceの計測方法 Ｖ１の二相性Ｐ波の陰性相の振幅(mmn)と 幅（秒）の 積の絶対値をいう。この値が≧０．０４の場合に左房 負荷と診断する。

７．左房負荷診断基準
　上述のように、左房負荷時には多くの心電図所見が出現しますが、これらの中で偽陽性率が低く、陽性率がが高い項目としては下記の２つがあり、これらが左房負荷の心電図診断基準として用いられ、何れか１つを満たせば左房負荷と診断します。
　１．Ｐ terminal force ≧0.04
　２．Ｐ波の幅≧0.12秒

８．左房負荷を起こす疾患  

３．右房負荷

１）右房負荷時の主要心電図所見
　　　（１）�U、�V，ａＶＦ誘導におけるＰ波の高電圧と先鋭化
　　　（２）右側胸部誘導（Ｖ１，２）におけるＰ波の高電圧と先鋭化
　　　（３）Ｐ軸の右軸偏位
２）各年齢層におけるＰ波高電圧診断基準  

３）右房負荷診断基準。
　　下記の何れかの基準を満たす場合には右房負荷と診断します。

　　（１）�U、�V、ａＶＦの何れかの誘導のＰ波の振幅≧２．５ｍｍ
　　（２）Ｖ１のＰ波の陽性相の振幅≧２．０ｍｍ，かつ尖鋭な場合

右房負荷の診断図診断の陽性率は低く、臨床的に右房負荷の存在が推察されるにもかかわらず、上記の診断基準を満たさない場合も多くあります。このような例では、肢誘導、右側胸部誘導のＰ波形に注目し、たとえこれらの基準値に達しなくとも、尖鋭なＰ波を認めた場合には右房負荷の存在を考えなければなりません。下記の急峻上昇Ｐ波の所見も右房負荷の心電図診断における補助所見として有用です。

４）右房負荷を起こす疾患  

４）上昇遅延Ｐ波と急峻上昇Ｐ波 

　�U誘導Ｐ波の上行脚およびかこうきゃくには結節があり、これらの結節ないしスラーにより区分されるＰ波の前1/3は右房興奮、中央1/3は両房の興奮の合成、後1/3は左房興奮を表わします。右房負荷時には最初の結節の振幅が増大するため、正常Ｐ波の左右対称的な特性が失われ、急峻な上昇を示します（急峻上昇Ｐ波）。他方、左房負荷時には、Ｐ波の後方1/3の左房成分の振幅が増大するため、Ｐ波は緩徐に上昇して急峻に下降します（緩徐上昇Ｐ波）。下図に急峻上昇Ｐ波（右房負荷）、緩徐上昇Ｐ波（左房負荷）を正常Ｐ波と対比して示します。

左：正常、中央：上昇遅延Ｐ波（左房負荷）、右：急峻上昇Ｐ波（右房負荷）

５）両房負荷
　　（１）両房負荷の心電図所見
　一般に両房負荷時には、次のような心電図所見を示します。
　　ａ．肢誘導のＰ波の振幅増大と幅の拡大
　　ｂ．肢誘導でＰ軸が著しい左軸偏位を示し、Ｖ１，２でＰ波の振幅が増大する。
　　c.　Ｖ１のＰ波が二相性で、陰性相の振幅が大きく、かつ幅が広く、陽性相の振幅が高く、尖鋭である。
　　ｄ．Ｖ１のＰ波が二相性で、陰性相の振幅が大きく、かつ幅が広い。同時にＶ２，３のＰ波が尖鋭で、増高の傾向が見られる。
　　ｅ．Ｖ１のＰ波に左房負荷所見があり、しかもＰ軸が＋６５度以上の右軸偏位を示す。